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Exames: O plano de saúde é obrigado a custear os exames indicados pelo médico?


Quando o médico identifica sintomas de uma possível enfermidade, tem por prática a indicação de exames para a investigação diagnóstica e decisão sobre a necessidade ou não de intervenção cirúrgica e medicamentosa.

Ocorre que, muitas vezes, o paciente recebe do seu plano de saúde uma resposta negativa.

Para resguardar o patrimônio do plano de saúde, as operadoras têm negado indiscriminadamente tratamentos e despesas relativas a estas doenças. Ocorre que, tal negativa é, por vezes, ilegal e é fato gerador de indenização por danos morais.

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O exame busca investigar os sintomas encontrados, e o médico especialista tem a autonomia e a responsabilidade para indicar o método mais adequado para tanto. Deste modo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a interferir na atividade médica, sob pena de configurar-se conduta abusiva.

Neste sentido, o exame se faz necessário para a proteção da vida e da saúde do paciente, bens jurídicos que devem ser respeitados de forma integral pelas seguradoras de planos de saúde.

Deste modo, o segurado que recebeu um “não” do seu plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário, visando a condenação da operadora ao custeio de todas as despesas necessárias para a realização dos exames indicados.

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Dependendo do caso em concreto, o paciente também poderá pleitear uma condenação a título de danos morais, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.

Quanto tempo isso pode demorar?

A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de exames médicos pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que costuma acontecer com muita celeridade, em poucos dias.

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Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do exame indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.

Para tanto, é necessário comprovar a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se evidencia na medida em que, caso não realize o procedimento pleiteado, o paciente poderá ter prejuízos em sua saúde, bem como danos irreversíveis.

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Não tenho condições financeiras de arcar com os custos processuais, e agora?

As pessoas que não possuem condições financeiras de arcar com as custas processuais sem comprometer a renda familiar são beneficiadas com a chamada gratuidade judiciária, devendo comprovar nos autos do processo a sua condição de hipossuficiência econômica.

Os critérios quantitativos para a concessão de tal benefício são fixados por cada tribunal. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária, a renda da pessoa não pode ser superior a 10 salários mínimos.

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E se o plano me oferecer um tratamento diverso do indicado pelo meu médico?

O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA

TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

Após o pagamento dos exames pelo próprio segurado, é possível pedir o reembolso?

Sim, diversos julgamentos já determinaram a indenização dos gastos que os segurados tiveram com o pagamento de exames negados ilegalmente por planos de saúde.

Tiago Adede y Castro é advogado (OAB/RS 96.782) e sócio no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS.

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