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O plano de saúde negou cobertura de tratamento, e agora?

No momento em que o beneficiário se depara com uma grave doença, sua primeira reação é recorrer ao plano de saúde contratado, acreditando que a instituição fornecerá todos os meios necessários para a realização do procedimento indicado pelo médico, custeando todos os valores relacionados ao tratamento.


De forma a resguardar o patrimônio das operadoras de plano de saúde, estas empresas têm negado indiscriminadamente tratamentos, dos mais simples ao mais complexo e caro, muitas veze de forma ilegal, tomando como parâmetro as determinações da ANS e dos Tribunais de Justiça.



O rol de procedimentos da ANS:


Os planos de saúde estão regulados pela Lei 9.656/98 e devem cumprir o Rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), e os segurados são tidos como consumidores, tendo seus contratos analisados sob a visão do Direito do Consumidor.


O rol da ANS é vasto na obrigatoriedade de diversos procedimentos, desde a disponibilização e colocação de DIU (dispositivo intrauterino, método contraceptivo), até a cobertura de tratamentos quimioterápicos de elevado custo. A listagem é considerada pelos Tribunais de Justiça, e pela própria ANS, como rol de procedimentos mínimos obrigatórios ao fornecimento.


Estando o procedimento enquadrado no rol das obrigatoriedades da ANS, é de autorização indispensável por parte do plano de saúde, sob pena de estar agindo ilegalmente. Além disso, a ausência do procedimento na listagem mínima não pode ser utilizada como justificativa para negativa de cobertura do procedimento, quando embasado em opinião e documentos médicos.


Por isso, o entendimento jurisprudencial é de que o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que ausente ao Rol da ANS, quando embasado em requisições médicas e imprescindíveis para o tratamento do usuário.



Limite de sessões ou dias de tratamento e internação:


Por ser norteado pelo direito do consumidor, são consideradas abusivas as restrições impostas por planos que prejudiquem a eficácia de tratamento de saúde relacionado à cobertura contratada.


A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça afirma ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar do paciente segurado.


O que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. Ainda, o tempo de internação necessário deve ser determinado pelo médico que assiste ao paciente, não podendo o plano de saúde limitar a cobertura por dias de internação.


Há julgados diversos sobre limitação no tempo/sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia e tratamento para câncer como quimioterapia e radioterapia, entre outros.



Desta forma, a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê limitação de tempo de internação ou sessões de tratamento é considerada abusiva, pois o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tipo ou tempo do recurso terapêutico.


Indicação de tratamento diverso:


O Superior Tribunal de Justiça já manifestou no sentido de que compete somente ao médico que acompanha o caso a determinação do tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.


A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.



Adede y Castro Advogados Associados

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Santa Maria - RS

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