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RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA: Cobertura por planos de saúde

October 11, 2019

Passei por uma mastectomia mas o plano de saúde se nega a custear a reconstrução mamária, e agora?

 

  

A reconstrução mamária é parte fundamental da terapia da mulher contra o câncer. Ela é realizada quando a paciente passa por uma mastectomia (retirada total ou parcial dos seios), quando da necessidade de retirada de tumores. 

 

A perda do seio abala severamente a saúde emocional da mulher e, por isso, a colocação de prótese de silicone devolve o volume retirado e sua autoestima.

 

A cirurgia de reconstrução mamária, com ou sem prótese de silicone, é de cobertura obrigatória por todos os Planos de Saúde do Brasil, vez que incluída Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

Cabe salientar que a prótese também deve ter o pagamento coberto pelo plano de saúde, pois não se trata de cirurgia de caráter meramente estético.

 

Desta forma, a negativa do plano de saúde à cobertura de reconstrução mamária, após doença como o câncer, é ilegal, cabendo o ingresso de ação pertinente.

 

Quanto tempo isso pode demorar?

 

A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de reconstrução mamária pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que deve acontecer de forma rápida.

 

Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do tratamento indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.

 

Para tanto, é necessário comprovar a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se evidencia na medida em que, caso não realize o procedimento pleiteado, o paciente poderá ter prejuízos em sua saúde, bem como danos irreversíveis.

 

 

Nestes casos, é possível cumular pedido de indenização por danos morais?

 

O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado autoriza a reparação por dano moral, a depender do caso em concreto, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.

 

Para o STJ, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (STJ - REsp: 1411293 SP 2013/0341500-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2013).

 

Não tenho condições financeiras de arcar com os custos processuais, e agora?

 

As pessoas que não possuem condições financeiras de arcar com as custas processuais sem comprometer a renda familiar são beneficiadas com a chamada gratuidade judiciária, devendo comprovar nos autos do processo a sua condição de hipossuficiência econômica.

 

Os critérios quantitativos para a concessão de tal benefício são fixados por cada tribunal. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária, a renda da pessoa não pode ser superior a 10 salários mínimos.

 

 

 

Ana Paula Adede y Castro é advogada (OAB/RS 106.730) especialista em Direito Médido e da Saúde, e sócia no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS.

 

O movimento mundial "Outubro Rosa" visa chamar atenção, diretamente, para a realidade atual do câncer de mama e a importância do diagnóstico precoce. Nós, junto de todas as mulheres, abraçamos esta causa. Previna-se, faça o autoexame e busque informação.


Acesse http://outubrorosa.org.br/ e saiba mais!

 

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