“O plano de saúde alega que tal procedimento não possui cobertura contratual por não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar – DUT, consoante a Resolução Normativa da ANS à qual a cobertura do plano contratado está restrita”.
Este tipo de relato é muito comum por parte dos portadores de ceratocone, doença oftalmológica que se agrava com o tempo.
Para aqueles pacientes em que a utilização de óculos ou lentes de contato já não faz mais efeito, é realizado o encaminhamento pelo médico especialista para o tratamento cirúrgico mais adequado, na maioria das vezes, o implante de anel intraestromal (Anel de Ferrara) e o crosslinking.
Neste momento, o paciente recorre ao plano de saúde, acreditando que tal instituição irá fornecer todos os meios necessários para a realização da cirurgia solicitada pelo médico, custeando todos os valores relacionados ao tratamento.
Ocorre que, muitas vezes, o paciente recebe um grande “não” como resposta.
Para resguardar o patrimônio do plano de saúde, as operadoras têm negado indiscriminadamente tratamentos e despesas relativas a estas doenças. Ocorre que, tal negativa é, por vezes, ilegal e é fato gerador de indenização por danos morais.
O plano de saúde alega que tal procedimento não possui cobertura contratual por não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar – DUT, consoante a Resolução Normativa da ANS à qual a cobertura do plano contratado está restrita.
Deste modo, o paciente se vê obrigado a escolher uma dessas opções:
1 – Pagar do próprio bolso o tratamento cirúrgico (sendo que já paga mensalmente um valor alto ao plano de saúde);
2 – Recorrer à via judicial, ajuizando ação contra a operadora.
Importante ressaltar que os planos de saúde estão regulados pela Lei 9.656/98 e devem cumprir o Rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), e os segurados são tidos como consumidores, tendo seus contratos analisados sob a visão do Direito do Consumidor.
O rol da ANS é vasto na obrigatoriedade de diversos procedimentos, desde a disponibilização e colocação de DIU (dispositivo intrauterino, método contraceptivo), até a cobertura de tratamentos quimioterápicos de elevado custo.
Estando o procedimento enquadrado no rol das obrigatoriedades da ANS, é de autorização indispensável por parte do plano de saúde, sob pena de estar agindo ilegalmente.
Além disso, diversos tribunais do país entendem que a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário.
Deste modo, o portador de ceratocone que recebeu um “não” do seu plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário, visando a condenação da operadora ao custeio de todas as despesas necessárias para a realização da cirurgia. Dependendo do caso em concreto, o paciente também poderá pleitear uma condenação a título de danos morais, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.
Quanto tempo isso pode demorar?
A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento cirúrgico pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que costuma acontecer com muita celeridade, em poucos dias.
Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do tratamento indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.
Para tanto, é necessário comprovar a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se evidencia na medida em que, caso não realize o procedimento pleiteado, o paciente poderá ter prejuízos em sua visão, bem como danos irreversíveis.
Não tenho condições financeiras de arcar com os custos processuais, e agora?
As pessoas que não possuem condições financeiras de arcar com as custas processuais sem comprometer a renda familiar são beneficiadas com a chamada gratuidade judiciária, devendo comprovar nos autos do processo a sua condição de hipossuficiência econômica.
Os critérios quantitativos para a concessão de tal benefício são fixados por cada tribunal. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária, a renda da pessoa não pode ser superior a 10 salários mínimos.
E se o plano me oferecer um tratamento diverso do indicado pelo meu médico?
O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).
Tiago Adede y Castro é advogado (OAB/RS 96.782) e sócio no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS.
