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Sou portador de ceratocone, mas o plano de saúde se nega a custear o tratamento indicado pelo meu mé


“O plano de saúde alega que tal procedimento não possui cobertura contratual por não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar – DUT, consoante a Resolução Normativa da ANS à qual a cobertura do plano contratado está restrita”.

Este tipo de relato é muito comum por parte dos portadores de ceratocone, doença oftalmológica que se agrava com o tempo.

Para aqueles pacientes em que a utilização de óculos ou lentes de contato já não faz mais efeito, é realizado o encaminhamento pelo médico especialista para o tratamento cirúrgico mais adequado, na maioria das vezes, o implante de anel intraestromal (Anel de Ferrara) e o crosslinking.

Neste momento, o paciente recorre ao plano de saúde, acreditando que tal instituição irá fornecer todos os meios necessários para a realização da cirurgia solicitada pelo médico, custeando todos os valores relacionados ao tratamento.

Ocorre que, muitas vezes, o paciente recebe um grande “não” como resposta.

Para resguardar o patrimônio do plano de saúde, as operadoras têm negado indiscriminadamente tratamentos e despesas relativas a estas doenças. Ocorre que, tal negativa é, por vezes, ilegal e é fato gerador de indenização por danos morais.

Negativa de tratamento de câncer por planos de saúde

O plano de saúde alega que tal procedimento não possui cobertura contratual por não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar – DUT, consoante a Resolução Normativa da ANS à qual a cobertura do plano contratado está restrita.

Deste modo, o paciente se vê obrigado a escolher uma dessas opções:

1 – Pagar do próprio bolso o tratamento cirúrgico (sendo que já paga mensalmente um valor alto ao plano de saúde);

2 – Recorrer à via judicial, ajuizando ação contra a operadora.

Importante ressaltar que os planos de saúde estão regulados pela Lei 9.656/98 e devem cumprir o Rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), e os segurados são tidos como consumidores, tendo seus contratos analisados sob a visão do Direito do Consumidor.

O rol da ANS é vasto na obrigatoriedade de diversos procedimentos, desde a disponibilização e colocação de DIU (dispositivo intrauterino, método contraceptivo), até a cobertura de tratamentos quimioterápicos de elevado custo.

O plano de saúde pode negar o fornecimento de tratamentos médicos?

Estando o procedimento enquadrado no rol das obrigatoriedades da ANS, é de autorização indispensável por parte do plano de saúde, sob pena de estar agindo ilegalmente.

Além disso, diversos tribunais do país entendem que a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário.

Deste modo, o portador de ceratocone que recebeu um “não” do seu plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário, visando a condenação da operadora ao custeio de todas as despesas necessárias para a realização da cirurgia. Dependendo do caso em concreto, o paciente também poderá pleitear uma condenação a título de danos morais, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.

Quanto tempo isso pode demorar?

A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento cirúrgico pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que costuma acontecer com muita celeridade, em poucos dias.

Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do tratamento indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.

Para tanto, é necessário comprovar a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se evidencia na medida em que, caso não realize o procedimento pleiteado, o paciente poderá ter prejuízos em sua visão, bem como danos irreversíveis.

Não tenho condições financeiras de arcar com os custos processuais, e agora?

As pessoas que não possuem condições financeiras de arcar com as custas processuais sem comprometer a renda familiar são beneficiadas com a chamada gratuidade judiciária, devendo comprovar nos autos do processo a sua condição de hipossuficiência econômica.

Os critérios quantitativos para a concessão de tal benefício são fixados por cada tribunal. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária, a renda da pessoa não pode ser superior a 10 salários mínimos.

Fornecimento de remédios pelo Poder Público

E se o plano me oferecer um tratamento diverso do indicado pelo meu médico?

O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA

TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).


Tiago Adede y Castro é advogado (OAB/RS 96.782) e sócio no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS.

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