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O plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia bariátrica? E as cirurgias complementares de remoçã


Fui diagnosticado com obesidade mórbida, o médico me encaminhou para a cirurgia bariátrica, mas o plano de saúde se nega a custear o tratamento, e agora?

No momento em que se depara com uma grave doença o segurado recorre ao plano de saúde, acreditando que tal instituição irá fornecer todos os meios necessários para a realização da cirurgia indicada pelo médico, custeando todos os valores relacionados ao tratamento.

Ocorre que, muitas vezes, o segurado recebe um grande “não” como resposta.

Para resguardar o patrimônio do plano de saúde, as operadoras têm negado indiscriminadamente tratamentos e despesas relativas a estas doenças. Ocorre que, tal negativa é, por vezes, ilegal além de ser fato gerador de indenização por danos morais.

O plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia bariátrica? E as cirurgias complementares de remoção do excesso de pele?

Nos casos de obesidade mórbida, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares à cirurgia bariátrica para a cura da patologia.

Plano de saúde pode negar fornecimento de medicação importada?

Isso significa que além da obrigação de arcar com os custos da cirurgia bariátrica, o plano de saúde deve custear as cirurgias complementares de reconstrução e remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal).

Consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma. Deste modo, tais cirurgias complementares representam uma continuidade de tratamento, revelando-se necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida.

Importante ressaltar que os planos de saúde estão regulados pela Lei 9.656/98 e devem cumprir o Rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), e os segurados são tidos como consumidores, tendo seus contratos analisados sob a visão do Direito do Consumidor.

O rol da ANS é vasto na obrigatoriedade de diversos procedimentos, desde a disponibilização e colocação de DIU (dispositivo intrauterino, método contraceptivo), até a cobertura de tratamentos quimioterápicos de elevado custo.

Estando o procedimento enquadrado no rol das obrigatoriedades da ANS, é de autorização indispensável por parte do plano de saúde, sob pena de estar agindo ilegalmente.

O plano de saúde pode fixar um limite de sessões para tratamento de doenças?

Além disso, diversos tribunais do país entendem que a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário.

Deste modo, a pessoa diagnosticada com obesidade mórbida que recebeu um “não” do seu plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário, visando a condenação da operadora ao custeio de todas as despesas necessárias para a realização da cirurgia.

Quanto tempo isso pode demorar?

A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento cirúrgico pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que costuma acontecer com muita celeridade, em poucos dias.

Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do tratamento indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.

Para tanto, é necessário comprovar a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se evidencia na medida em que, caso não realize o procedimento pleiteado, o paciente poderá ter prejuízos em sua saúde, bem como danos irreversíveis.

Negativa de tratamento de câncer por planos de saúde

Nestes casos, é possível cumular pedido de indenização por danos morais?

O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado autoriza a reparação por dano moral, a depender do caso em concreto, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.

Não tenho condições financeiras de arcar com os custos processuais, e agora?

As pessoas que não possuem condições financeiras de arcar com as custas processuais sem comprometer a renda familiar são beneficiadas com a chamada gratuidade judiciária, devendo comprovar nos autos do processo a sua condição de hipossuficiência econômica.

Os critérios quantitativos para a concessão de tal benefício são fixados por cada tribunal. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária, a renda da pessoa não pode ser superior a 10 salários mínimos.

Sou portador de ceratocone, mas o plano de saúde se nega a custear o tratamento indicado pelo meu médico

E se o plano me oferecer um tratamento diverso do indicado pelo meu médico?

O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA

TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

Tiago Adede y Castro é advogado (OAB/RS 96.782) e sócio no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS.

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