O plano de saúde fica obrigado a custear aparelhos auditivos àqueles pacientes que comprovadamente necessitem, com base em laudo médico.
Sabe-se das dificuldades pelas quais passam os deficientes auditivos para realizar tarefas simples do dia-a-dia, como por exemplo fazer uma ligação.
Desta forma, restando comprovado que o paciente necessita do aparelho para seu tratamento ou melhora na qualidade de vida, será de custeio obrigatório por parte do plano de saúde.
Isto por que se trata de órtese, o fornecimento deve ser feito por parte do plano de saúde, ou requerido o ressarcimento dos valores despendidos para a compra e adaptação do mesmo.
Em casos de ação judicial pode-se requerer medida liminar, para que seja fornecido o dispositivo e os aparatos necessários a sua implantação, logo no início do processo, em razão do dano que a falta deste poderá causar ao paciente.
Também não são poucas as decisões que condenam os entes públicos – Município, Estado e União – determinando o fornecimento de aparelhos auditivos a pacientes com necessidade de utilização do mesmo, comprovada por meio de laudo médico e demonstrada a incapacidade de aquisição do mesmo, não podendo ser beneficiário de plano de saúde privado.
Deste modo, a pessoa que recebeu um “não” do seu plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário, visando a condenação da operadora ao custeio de todas as despesas necessárias para a realização da cirurgia.
Quanto tempo isso pode demorar?
A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que costuma acontecer com muita celeridade, em poucos dias.
Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do tratamento indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.
Para tanto, é necessário comprovar a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se evidencia na medida em que, caso não realize o procedimento pleiteado, o paciente poderá ter prejuízos em sua audição, bem como danos irreversíveis.
Não tenho condições financeiras de arcar com os custos processuais, e agora?
As pessoas que não possuem condições financeiras de arcar com as custas processuais sem comprometer a renda familiar são beneficiadas com a chamada gratuidade judiciária, devendo comprovar nos autos do processo a sua condição de hipossuficiência econômica.
Os critérios quantitativos para a concessão de tal benefício são fixados por cada tribunal. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária, a renda da pessoa não pode ser superior a 10 salários mínimos.
E se o plano me oferecer um tratamento diverso do indicado pelo meu médico?
O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).
Ana Paula Adede y Castro é advogada (OAB/RS 106.730) e sócia no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS.
