Quando o médico identifica sintomas de uma possível enfermidade, tem por prática a indicação de exames para a investigação diagnóstica e decisão sobre a necessidade ou não de intervenção cirúrgica e medicamentosa.
Ocorre que, muitas vezes, o paciente recebe do seu plano de saúde uma resposta negativa.
Para resguardar o patrimônio do plano de saúde, as operadoras têm negado indiscriminadamente tratamentos e despesas relativas a estas doenças. Ocorre que, tal negativa é, por vezes, ilegal e é fato gerador de indenização por danos morais.
O exame busca investigar os sintomas encontrados, e o médico especialista tem a autonomia e a responsabilidade para indicar o método mais adequado para tanto. Deste modo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a interferir na atividade médica, sob pena de configurar-se conduta abusiva.
Neste sentido, o exame se faz necessário para a proteção da vida e da saúde do paciente, bens jurídicos que devem ser respeitados de forma integral pelas seguradoras de planos de saúde.
Deste modo, o segurado que recebeu um “não” do seu plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário, visando a condenação da operadora ao custeio de todas as despesas necessárias para a realização dos exames indicados.
Dependendo do caso em concreto, o paciente também poderá pleitear uma condenação a título de danos morais, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.
Quanto tempo isso pode demorar?
A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de exames médicos pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que costuma acontecer com muita celeridade, em poucos dias.
Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do exame indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.
Para tanto, é necessário comprovar a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se evidencia na medida em que, caso não realize o procedimento pleiteado, o paciente poderá ter prejuízos em sua saúde, bem como danos irreversíveis.
Não tenho condições financeiras de arcar com os custos processuais, e agora?
As pessoas que não possuem condições financeiras de arcar com as custas processuais sem comprometer a renda familiar são beneficiadas com a chamada gratuidade judiciária, devendo comprovar nos autos do processo a sua condição de hipossuficiência econômica.
Os critérios quantitativos para a concessão de tal benefício são fixados por cada tribunal. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária, a renda da pessoa não pode ser superior a 10 salários mínimos.
E se o plano me oferecer um tratamento diverso do indicado pelo meu médico?
O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).
Após o pagamento dos exames pelo próprio segurado, é possível pedir o reembolso?
Sim, diversos julgamentos já determinaram a indenização dos gastos que os segurados tiveram com o pagamento de exames negados ilegalmente por planos de saúde.
Tiago Adede y Castro é advogado (OAB/RS 96.782) e sócio no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS.
