Fui diagnosticado com câncer, o médico prescreveu a Quimioterapia, mas o plano de saúde se nega a custear o tratamento, e agora?
No momento em que se depara com uma grave doença o segurado recorre ao plano de saúde, acreditando que tal instituição irá fornecer todos os meios necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico, custeando todos os valores relacionados.
Ocorre que, muitas vezes, o segurado recebe um grande “não” como resposta.
Para resguardar o patrimônio do plano de saúde, as operadoras têm negado indiscriminadamente tratamentos e despesas relativas a estas doenças. Ocorre que, tal negativa é, por vezes, ilegal além de ser fato gerador de indenização por danos morais
O plano de saúde é obrigado a custear tratamento quimioterápico aos segurados diagnosticados com câncer?
Sim. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é abusiva a recusa em conferir cobertura securitária para indenizar o valor de medicamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, acometido com câncer. (STJ - AgRg no AREsp: 548161 PR 2014/0173179-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 02/06/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2015)
O plano de saúde pode fixar um limite de sessões quimioterápicas?
Por ser norteado pelo direito do consumidor, são consideradas abusivas as restrições impostas por planos que prejudiquem a eficácia de tratamento de saúde relacionado à cobertura contratada.
Desta forma, a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê limitação de tempo de internação ou sessões de tratamento é considerada abusiva.
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul também tem julgado no sentido de que, havendo cobertura para o tratamento postulado, cabe apenas ao médico assistente assinalar o tratamento a ser empregado e que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
E se o plano me oferecer um tratamento diverso do indicado pelo meu médico?
O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).
Importante ressaltar que os planos de saúde estão regulados pela Lei 9.656/98 e devem cumprir o Rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), e os segurados são tidos como consumidores, tendo seus contratos analisados sob a visão do Direito do Consumidor.
O rol da ANS é vasto na obrigatoriedade de diversos procedimentos, desde a disponibilização e colocação de DIU (dispositivo intrauterino, método contraceptivo), até a cobertura de tratamentos quimioterápicos de elevado custo.
Estando o procedimento enquadrado no rol das obrigatoriedades da ANS, é de autorização indispensável por parte do plano de saúde, sob pena de estar agindo ilegalmente.
Além disso, diversos tribunais do país entendem que a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário.
Deste modo, a pessoa diagnosticada com câncer que recebeu um “não” do seu plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário, visando a condenação da operadora ao custeio de todas as despesas necessárias para o tratamento quimioterápico.
Quanto tempo isso pode demorar?
A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento quimioterápico pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que costuma acontecer com muita celeridade, em poucos dias.
Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do tratamento indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.
Para tanto, é necessário comprovar a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que se evidencia na medida em que, caso não realize o procedimento pleiteado, o paciente poderá ter prejuízos em sua saúde, bem como danos irreversíveis.
Nestes casos, é possível cumular pedido de indenização por danos morais?
O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado autoriza a reparação por dano moral, a depender do caso em concreto, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.
Para o STJ, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (STJ - REsp: 1411293 SP 2013/0341500-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2013)
Não tenho condições financeiras de arcar com os custos processuais, e agora?
As pessoas que não possuem condições financeiras de arcar com as custas processuais sem comprometer a renda familiar são beneficiadas com a chamada gratuidade judiciária, devendo comprovar nos autos do processo a sua condição de hipossuficiência econômica.
Os critérios quantitativos para a concessão de tal benefício são fixados por cada tribunal. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária, a renda da pessoa não pode ser superior a 10 salários mínimos.
Tiago Adede y Castro é advogado (OAB/RS 96.782) e sócio no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS.
