Apesar de constar nos contratos de planos de saúde como excluídos do rol de cobertura, os tratamentos experimentais, desde que justificada a imprescindibilidade por médico que assiste o paciente, não podem ser recusados de forma indiscriminada pela operadora de plano de saúde.
Isto pois, a única interpretação válida para a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos experimentais quando o tratamento convencional se mostra eficiente ao caso concreto, sendo procedimento seguro e adequado para preservar a saúde e vida do paciente.
Ademais, é sabido que as operadoras de planos de saúde podem estabelecer em contrato quanto a quais doenças oferecerão cobertura, mas, estando a doença elencada (ex. câncer), o plano não pode estabelecer qual o tratamento (ex. quimioterapia) que será dispensado. Quem deve decidir qual tratamento deve ser utilizado por seu paciente é sempre o médico.
Porém, quando justificada a necessidade de utilização de tratamento que se encontra em fase de experimentação, o plano de saúde fica obrigado ao fornecimento. Este entendimento já é pacifico entre praticamente todos os tribunais do país, sendo que alguns já editaram súmulas neste sentido:
TJ/RS (Apelação Cível Nº 70074394818, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em 25/10/2017): 1. O tratamento com medicamento importado (Clofarabine) era a alternativa disponível para conter o avanço e combater a doença que acometia a segurada de acordo com indicação do médico assistente. A cláusula contratual que exclui o tratamento não autorizado pela ANVISA não afasta a obrigação de cobertura da seguradora, uma vez que há previsão de tratamento da moléstia no contrato.
TJ/SP Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
TJ/DFT Acórdão 956648, Unânime, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 20/7/2016: V. A cobertura de tratamento prescrito experimental não pode ser recusada de forma indiscriminada pela operadora de plano de saúde, máxime quando o próprio médico que assiste o paciente justifica sua imprescindibilidade para o tratamento.
Ana Paula Adede y Castro é advogada (OAB/RS 106.730) e sócia no escritório Adede y Castro Advogados Associados em Santa Maria - RS
