Fui diagnosticado com câncer, o médico prescreveu a Quimioterapia, mas o plano de saúde se nega a custear o tratamento, e agora?
No momento em que se depara com uma grave doença o segurado recorre ao plano de saúde, acreditando que tal instituição irá fornecer todos os meios necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico, custeando todos os valores relacionados.
Ocorre que, muitas vezes, o segurado recebe um grande “não” como resposta.
Para resguardar o patrimônio do plano de saúde, as operadoras têm negado indiscriminadamente tratamentos e despesas relativas a estas doenças. Ocorre que, tal negativa é, por vezes, ilegal além de ser fato gerador de indenização por danos morais.
Neste texto você conhecerá 5 fatos importantes sobre a Quimioterapia e os planos de saúde:
1 - O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR A QUIMIOTERAPIA:
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é abusiva a recusa em conferir cobertura securitária para indenizar o valor de medicamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, acometido com câncer.
2 - O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE FIXAR UM LIMITE DE SESSÕES QUIMIOTERÁPICAS:
São consideradas abusivas as restrições impostas por planos que prejudiquem a eficácia de tratamento de saúde relacionado à cobertura contratada. Desta forma, a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê limitação de tempo de internação ou sessões de tratamento é considerada abusiva.
3 - O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE INDICAR TRATAMENTO DIVERSO DO PRESCRITO PELO MÉDICO:
O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.
4 - O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR A QUIMIOTERAPIA DOMICILIAR:
A jurisprudência pátria entende como inadmissível a restrição contratual que dispensa o Plano de Saúde do custeio de medicamentos utilizados em quimioterapia domiciliar. Tal restrição coloca em risco o objeto do contrato, uma vez que os medicamentos fazem parte do próprio tratamento oncológico, o qual possui cobertura contratual.
Trata-se de matéria pacificada em muitos tribunais do país, como é o caso do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que sedimentou tal entendimento na sua súmula nº 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
5 - DANOS MORAIS EM DECORRÊNCIA DE NEGATIVA DE TRATAMENTO:
O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado autoriza a reparação por dano moral, a depender do caso em concreto, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.
Para o STJ, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (STJ - REsp: 1411293 SP 2013/0341500-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2013)
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