O plano de saúde pode negar a cobertura do PET-SCAN?
A PET Scan é a sigla em inglês para a tomografia por emissão de pósitrons (Positron Emission Tomography) e é uma modalidade de diagnóstico por imagem que permite o mapeamento de diferentes substâncias químicas radioativas no organismo.
Neste caso, falaremos sobre o exame feito para mapear células cancerígenas.
O rol da ANS, em sua Resolução Normativa nº 428, estabeleceu o exame “PET-SCAN” Oncológico como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, ainda que com “diretriz de utilização”.
Assim, o PET-SCAN oncológico é de cobertura obrigatória por parte de todos os planos de saúde privados do Brasil.
As decisões do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul são aliadas ao entendimento que cabe apenas ao médico assistente indicar os exames/tratamentos mais adequados para o diagnóstico/tratamento do seu paciente.
No caso do IPE-Saúde, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul firmou o entendimento no sentido de que o critério que define a cobertura dos serviços oferecidos aos segurados do plano IPE-Saúde é o da exclusão expressa.
No caso do PET-SCAN, não há exclusão expressa do exame no rol de serviços ofertados pela autarquia. Mais do que isso, o referido exame está incluído na cobertura do IPE-Saúde, apenas apresentando intervalo mínimo de 120 dias para a repetição do exame.
Ocorre que, novamente, o entendimento firmado é de que as escolhas diagnósticas competem ao médico assistente, por ser conhecedor das nuanças do quadro de saúde do paciente, não sendo válida a restrição temporal, quando justificada pelo médico.
Ana Paula Adede y Castro (OAB/RS 106.730) é advogada no escritório Adede y Castro Advogados Associados e pós-graduanda em Direito Médico pela Universidade Luterana do Brasil.
