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Exame PET-SCAN: Cobertura por Planos de Saúde


O plano de saúde pode negar a cobertura do PET-SCAN?

A PET Scan é a sigla em inglês para a tomografia por emissão de pósitrons (Positron Emission Tomography) e é uma modalidade de diagnóstico por imagem que permite o mapeamento de diferentes substâncias químicas radioativas no organismo.

Neste caso, falaremos sobre o exame feito para mapear células cancerígenas.

O rol da ANS, em sua Resolução Normativa nº 428, estabeleceu o exame “PET-SCAN” Oncológico como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, ainda que com “diretriz de utilização”.

Assim, o PET-SCAN oncológico é de cobertura obrigatória por parte de todos os planos de saúde privados do Brasil.

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As decisões do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul são aliadas ao entendimento que cabe apenas ao médico assistente indicar os exames/tratamentos mais adequados para o diagnóstico/tratamento do seu paciente.

No caso do IPE-Saúde, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul firmou o entendimento no sentido de que o critério que define a cobertura dos serviços oferecidos aos segurados do plano IPE-Saúde é o da exclusão expressa.

No caso do PET-SCAN, não há exclusão expressa do exame no rol de serviços ofertados pela autarquia. Mais do que isso, o referido exame está incluído na cobertura do IPE-Saúde, apenas apresentando intervalo mínimo de 120 dias para a repetição do exame.

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Ocorre que, novamente, o entendimento firmado é de que as escolhas diagnósticas competem ao médico assistente, por ser conhecedor das nuanças do quadro de saúde do paciente, não sendo válida a restrição temporal, quando justificada pelo médico.

Ana Paula Adede y Castro (OAB/RS 106.730) é advogada no escritório Adede y Castro Advogados Associados e pós-graduanda em Direito Médico pela Universidade Luterana do Brasil.


© 2017 por Adede y Castro Advogados Associados

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